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姓名

性別

□男   □女

身分證字號

出生

民國年月日

服務單位

（就讀學校）

職稱

聯絡電話

手機

e-mail

通訊處

□□□□□

報名梯次

□  5/26 □ 6/9 □ 6/16 □ 6/23 □ 6/30 □ 7/7 □ 7/14

是否須開立
研習證明

□  是   □  否

用餐習慣

□  葷食    □  素食

報名相關
注意事項

1. 報名期間：即日起至5月25日（星期五）下午5點止
   現場報名請於截止前將報名表交至楊士芳紀念林園。
   網路報名請將報名表於截止前e-mail寄至：awc0900@yahoo.com.tw，承辦單位收到後會儘快回覆訊息
2.         錄取公告：5月25日（星期五）下午6點前於下列網站公告錄取名單：
   「西鄉情藝－宜蘭市鄂王社區」網頁：https://ewang2009.wordpress.com/
3. - 鄂王社區發展協會」臉書專頁。
4. 錄取名額40人，完成報名程序後，若有因故無法參加者，請在5月25日（星期五）下午7點鐘前，以電話或e-mail告知，以便安排遞補名額。
5. 錄取順序：依報名順序排序。
6. 聯絡人：林銘信里長（聯絡電話：0919-903957）